Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nombre de paciente (Primero, otros, apellido) * *FirstMiddleLastSexo *MasculinoFememinoEstado civilSoltero/aCasado/aComunion libreotroCorreo electronico *Numero de contacto *Domicilio permanenteFecha de nacimiento: mm/dd/yyyyy *Edad actual *Actualmente tiene problemas de salud? *YesNoSi su respuesta es "Si", porfavor diganos porque?Está bajo el cuidado de un médico ahora? *YesNoSi su respuesta es "Si", porfavor diganos porque.Esta bajo el cuido de un medico actualmente? *YesNoSi actualmente esta tomando medicamentos, porfavor diganos cuales son? Indique cual o cuales de estas enfermedas ha padecido recientemente o actualmente esta padeciendo:Enfermedad cardiaco o ataque cardiacohipertension (presion alta)hipotension (presion baja)AnginaSoplo cardiacoFiebre reumáticaLesiones cardíacas congénitasválvula de corazón artificialmarcapasos cardíacoAlgun tipo de cirugiaprótesis (cadera, rodillas, etc.)AnemiaInfarto cardiacoProblemas de los rinonesUlceras gastricasPositvo para VIH/SIDA/CRSHepatitis A (infecciosa)Hepatitis BPadecimiento del higadoTransfusion de sangreAdicion al alcohol/drogasHemofiliaAftas/Ulceraciones (causados por fiebre)EpilepsiaAnsiedadTratamiento psiquiatricoGlaucomaCancer/quimoterapiaEnfermedades venereasFluctuacion inusual de pesoEnfisemaTuberculosisAsmaFiebre del henoSinusitisAlergiasDiabetisEnfermedad de tiroidesTratamiento de radiaciónArtritismedicina de cortisonaDolor en las articulaciones de la mandíbulaHinchazon de articulacionesHeridas tardan en cicatrizarNadaChoice 49Indique alguna sustancia al que usted es alergico *PenicilinaEritromicinaAspirinaÓxido nitrosoAnestesia localCodeínaNadaSi es alergico a otra sustancia no mencionado en la lista, porfavor indicarTiene otra condicion medica, dental o familiar de la cual debemos saber?Nombre e informacion de contacto de su doctor de familia Fecha de hoy: mm/dd/yyyyyCómo te enteraste de nosotros?Questions for us?Submit
